【当院では患者様の個人情報の保護に万全の体制を採っています。】

当院では、患者様に良い医療を受けていただけるように努力致しております。同時に「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し、管理することが大切であると考え、以下の個人情報保護方針を定め、確実に履行していこうと努めております。この方針は、患者様のみならず、当院の職員および、当院と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取り扱います。

医療法人　茂恵会　半蔵門病院　院長　灰田公彦

半蔵門病院個人情報保護管理規定

2025年4月改訂

第1章　総則

(目的) 

第１条　半蔵門病院個人情報管理規程は、(以下「本規程」とする)　個人情報の取扱いについて定めたもので、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」とする)のほか、関係する法令等を遵守し、半蔵門病院(以下「当院」とする)で取り扱う個人情報の取得、保有及び利用を適正に行うとともに、個人情報を安全かつ最新の状態で管理し、適正に破棄し、個人情報を保護することを目的とする。

関係する法令等の主なものは、次のとおりとする。

(1)　個人情報の保護に関する法律施行令(平成15年政令第507号)

(2)　個人情報の保護に関する基本方針(平成16年4月閣議決定)

(3)　医療・介護関係業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン(平成16年12月厚生労働省通達

この規程は、当院が入手した患者及びその他関係者の個人情報の取扱いに関する規程である。当院従業者は、この規程に従って個人情報を取扱うものとする。 

(定義) 

第２条　この規程において、「個人情報」とは、「診療録（カルテ）」をはじめとした諸記録、「診察申込書」や「健康保険被保険者証」等、生存する個人に関する情報であって、次の各号のいずれかに該当するものをいう。 

(1)　氏名、生年月日その他の記述等（文書、図画若しくは電磁的記録に記載され、若しくは記録され、又は音声、動作その他の方法を用いて表された一切の事項（個人識別符号を除く。））により特定の個人を識別することができるもの 

(2)　個人識別符号が含まれるもの 

(利用目的) 

第３条　個人情報は、下記の目的に添った範囲内について、業務上必要な範囲に限り利用し、下記の目的以外に利用してはならない。 

(1)　患者への医療の提供に必要な利用目的 

①　当院が行う患者に提供する医療・介護サービス 

②　当院が行う医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する審査支払機関への保険請求事務 （レセプトの提出、支払機関又は保険者からの照会への回答） 

③　保険請求事務の委託（注：保険請求事務を委託している場合） 

④　当院が行う患者に係る管理運営業務のうち、「会計、経理」「医療事故の報告」「当該患者のサービスの向上」等 

⑤　他の医療機関等（病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等） との連携 

⑥　他の医療機関等からの照会への回答 

⑦　患者の診療等にあたり、外部の医師等の助言・意見を求める場合 

⑧　検体検査業務の委託（注：業務委託をしている場合は全て記載） 

⑨　家族等への病状説明 

⑩　その他、患者への医療提供に関する利用 

⑪　成人検診、老人検診等のご案内 

⑫　診療体制の変更等患者の診療に関するご案内 

⑬　事業者等からの委託による健康診断等の事業者等への結果通知 

⑭　医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体、保険会社、弁護士等への相談又は届出等 

(2)　１.上記以外で医療機関として必要な利用目的 

① 当院が行う管理運営業務のうち、「医療・介護サービスや業務の維持改善のための基礎資料」「医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力」「医療機関等の内部において行われる症例研究」 

②　医療機関の管理運営業務のうち、「外部監査機関への情報提供」

③　その他、当院の管理運営業務に関する利用 

　　　2.上記の利用目的については、患者から特に申し出がない場合は、上記の利用目的について同意が得られたものとして扱うことができる。 

　　　3.ただし、患者から「同意しがたいものがある」「個人情報の利用にあたってあらかじめ個別に同意を求めてほしい」等の要望があった場合は、その要望に基づいて、

　　　　個人情報を取扱うこととする。なお、この申し出は、文書によらなければならない｡ 

　　　　申し出については、診療録に記載することにより誤りがないように取扱う。

　　　　診療録以外の個人情報の取扱いについては、必ず診療録を確認することによって行う。 

　　　4.そうした申し出があった後に、当該患者から同意や留保の変更について文書を付して申し出があれば、申し出に沿って変更を行う。 

(安全措置)         

第４条 個人情報保護にかわる組織的対応について 

(1)　個人情報保護委員会を設置し、個人情報の保護の推進を図る。 

①　個人情報保護委員会は、各部署の主任から委員を構成し、年１回以上会議を開催し、「個人情報取扱い規程」や「個人情報保護に関する方針」の当院内での遂行状況及び見直し、「個人情報保護に関する勉強会」の実施を行う。 

②　個人情報保護委員会の委員長は院長がつとめ、個人情報管理責任者を兼ねる。 

(2)　事務長・事務主任を苦情・相談窓口の担当者とする。事務長・事務主任は、苦情等があった場合は、院長に報告し対応を図る。また、個人情報保護委員会に参加する。 

(3)　第三者への情報提供の可否については、管理部会議で討議、決定する。 

第５条　従業者には、雇用契約や就業規則において、就業中はもとより離職後も含め守秘義務を課す。 

第６条　当院は、「要配慮個人情報」を取り扱い、漏洩した場合などに本人が被る権利利益の侵害の大きさを鑑み、保有個人データの漏洩、滅失またはき損の防止、その他の保有個人データの安全管理のため、組織的、人的、物理的、及び技術的安全管理措置を講じる。

第７条 「IDやパスワードによる認証等アクセス管理」「アクセス記録の保存」「ファイアウォールの設置」等、個人情報保管物への技術的安全管理措置を講ずる。（注：デジタルデータを使用している場合） 

第８条 個人データが消失しないように留意するとともに、本人の照会に対応できるよう検索可能な状態で保存する。

第９条 不要となった個人データの廃棄、消去にあたっては、焼却や溶解等復元不可能な形にして廃棄する。 

(職員教育) 

第10条 個人情報保護に関する研修を年１回以上行うとともに、全職員に、「個人情報保護規程」や「個人情報保護の取扱いについて」を配布し周知を図る。 

(業務委託) 

第11条　(１)　業務委託を行う場合は、委託契約において、当院が定める安全管理措置の内容を契約に　盛り込み、委託先の義務とする。 

　　　 　(２)　委託先が再委託を行っている場合は、再委託先の業者が個人情報を適切に取扱っている　ことが確認できるよう契約において配慮する。 

　　　　 (３)　契約に盛り込んだ安全管理措置が適切に行われていることを定期的に確認する。 (診療録の開示、訂正、利用停止等の取扱い) 

第12条　診療録等の開示請求（訂正、利用停止請求等を含む）が患者本人からあった場合は、下記の手続きを経て開示する。 

①　個人情報開示請求の窓口及び苦情・相談窓口を院内掲示で案内をする。 

②　請求先本人であることが証明できるもの（免許証､被保険者証等） を添えて、文書により開示する資料を特定して請求を行っていただく。 

本人でない場合は、原則として開示しない。 

ただし、死亡した患者の家族が家族であることを証明できる資料を添えて申し出た場合や、患者に判断能力がない場合であって、患者の家族が家族であることを証明できる資料を添えて申し出た場合は、開示する。 

③　開示することで次のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。 

ア)　本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合 

⇒患者と、家族や関係者の人間関係が悪化する等、これらの者の利益を害するおそれがある場合。 

⇒患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす場合。 

イ)　事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。 

ウ)　他の法令に違反することとなる場合。    

④　開示にあたっては、必要に応じ職員が説明を行うこととする。コピーを取る場合は、1頁につき30円の手数料を徴収する。

⑤　保有する個人データの開示にあたって、電磁的記録の提供（CD-R等の媒体の郵送、電子メールによる送信等）を求められた場合には、それに応じることとする。 

⑥　開示した診療録等の内容について、電話等での問合せには答えられない。 

(第三者提供の取扱い) 

第13条　患者本人以外に情報を提供する場合は、あらかじめ患者本人の同意を得ることを原則とする。ただし、次に掲げる公的機関からの開示要求については、本人の同意を得ずに情報の提供を行う場合がある。なお、その場合、「身分証明書」の提示と、「開示要求を求める文書」の提出を求める。また、情報提供の可否については、院長が判断する。 

(1)　医療法25条、63条、薬機法69条、検査技師法20条の５等、健康保険法60条、78条、94条、社会保険診療報酬支払基金法18条、医療観察法90条、101条、108条、統計法13条、医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令37条に基づき、報告徴収・立入検査等に応じることが　義務付けられているもの 

(2)　健康保険法76条、療担規則16条の２等､老人療担19条の４、療担規則19条の４等、療担　規則10 条、薬担規則７条等、母体保護法25条、感染症予防法12条、薬機法68条の22の４、薬機法68条の２の２、薬機法68条の10の２、薬機法68条の５の２、薬機法80条の２の６、薬剤師法24条、薬剤師法 25条の２、麻薬及び向精神薬取締法58条の２、児童虐待防止法６条、児童福祉法25条、医療観察法 25条、医療観察法37条等、医療観察法99条、医療観察法110条、111条、精神保健福祉法38条の２、生活保護法50条、指定医療機関医療担当規程７条、10条、がん登録推進法６条、44条等、感染症患者の都道府県知事への届出、介護保険法に基づく不正受給者に関わる市町村への通知、児童虐待の防止等に関する法律に基づく児童虐待に係る通告、刑事訴訟法218条､地方税法72条の63に基づき、行うことが義務付けられているもの及び配偶者暴力防止法６条に基づく通報 

(3)　人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合 

(4)　公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合 

(5)　国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 

（第三者提供をする際及び受けた際の確認、記録） 

第14条 本規程第３条の利用目的以外で、個人データを第三者に提供したとき、あるいは第三者から提供を受けたときは、以下の事項を確認し、記録したうえ、保管する。 

＜第三者に提供したとき＞ 

・本人同意を得ている旨 

・第三者の氏名又は名称その他の当該第三者を特定できる事項 

・個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定できる事項 

・個人データの項目 

＜第三者から提供を受けたとき＞ 

・本人同意を得ている旨 

・第三者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 

・第三者による当該個人データの取得の経緯 

・個人データによって識別される本人の氏名その他の当該本人を特定できる事項 

・個人データの項目 

（個人情報の漏えい事故等の対応） 

第15条 従業者は、個人情報の漏えい等の事故が発生し、又は発生の可能性が高いと判断した場合、ただちに個人情報管理責任者に対しその旨を報告しなければならない。 個人情報管理責任者は、事案の内容等に応じて、事案の内容、経緯、被害状況等について、個人情報保護委員会に対し、速やかに報告を行う。この場合、個人情報管理責任者は、原則として本人に通知しなければならない。但し、本人への通知が困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りでない。 

（規程の改廃） 

第16条 本規程の改廃は、院長が行う。 

付則 本規程は、2025年 4月 1日より効力を有す。 

2025年 4月  1日 

東京都千代田区麹町1-10

医療法人社団茂恵会　半蔵門病院

院長　灰田　公彦

医療システムに関わる運用管理規定（PDF）