新型コロナウイルス抗原検査(PCR検査) お申込フォーム

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

予約は当院からの連絡をもって確定となります、お申込後しばらくお待ちください。

書類形式や、検査方法の特定については、申込みの際十分にご確認下さい。
当院でも細心の注意を払って対応しますが、後日書類不備等が生じた場合は、当院は責任を負いかねます。

※の必須項目は必ずご入力ください。

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
性別   
 
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
検査希望日
年 
月 
日 
検査希望時間
検査目的
渡航先
※渡航用の方は必ず記載してください。
渡航国により、検査方法に指定がある場合は、必ずご確認の上、チェックして下さい。  
 
 
出発日
※渡航用の方は必ず記載してください。
年 
月 
日 
上記の他に気になることがございましたらご入力ください。